LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

EFUSI PLEURA

I. Pengertian
Efusi Pleura adalah adanya cairan dalam kavum pleura
II. Etiologi
1. Hambatan reabsorbsi cairan dari rongga pleura, karena adanya bendungan seperti pada kompensasi kordis, penyajit ginjal, tumor mediastinum, sindroma meig dan sindroma vena cava superior.
2. Pembentukan cairan yang berlebihan, karena radang (TBC, pneumonia, virus) , bronkiektasis, abses amuba subfrenik yang menembus kerongga pleura, karena tumor dimana masuk cairan berdarah dan karena trauma.
III. Gambaran Klinik
Timbulnya cairan dimulai dengan perasaan sakit karena pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Biloa cairan banyak, penderita akan sesak nafas. Didapati gejala-gejala penyakit penyebab seperti panas tinggi (kokus), subfebril (tuberculosis), banyak keringat, batuk, banyak riak, dan lain-lain.
Efusi pleura dapat berupa transudat atau eksudat. Transudat terjadi akibat poeningkatan tekanan vena pulmonalis. Pada kasus ini keseimbangan kekuatan menyebabkan pengeluaran cairan dari pembuluh. Transudat juga dapat terjadi pada hipoproteinemia. Penimbunan transudat dalam rongga pleura dikenal dengan nama hidrothoraks . Cairan pleura cendrung tertimbun pada dasar paru-paru.
Penimbunan eksudat timbul sekunder dari peradangan atau keganasan pleura dan akibat peningkatan permeabilitas kapiler atau gangguan absobsi getah bening .
Jika efusi pleura mengandung nanah maka keadaan ini disebut empiema. Jika tidak ditangani dengan baik maka dapat emebahayakan dinding thotak. Eksudat akibat peradangan akan mengalami organisasi dan terjadi perlengketan fibrosa antara pleura parietalis dengan viseralis. Keadaan ini dikenal dengan nama Fiobrothoraks. Istilah hemathoraks dipakai untuk menyatakan perdarahan sejati kedalam rongga pleura dan tidak dimaksudkan untuk menyatakan efusi pleura yang berdarah.
Pemeriksaan fisik pada keadaan berbaring dan duduk akan berlainan, karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan kurang bergerak dalam pernafasan, fremitus melemah, pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis Ellis Damoiseau). Didapati segitiga Garland yaitu pada daerah perkusi-timpani dibagian atas garis Ellis Damoiseau. Segitiga Grocco-Rochfusz yaitu daerah pekak karena cairan mendorong mediastinum ke sisi lain, pada auskultasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan ronkhi.
Pada auskultasi, suara nafas vesikuler melemah hilang pada bagian yang ada cairannya. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura.
Adapun tanda dan gejala khas dari efusi pleura adalah :
1. Dispnea bervariasi
2. Nyeri pleuritik biasanya mendahului efusi sekunder akibat penyakit pleura.
3. Trakhea bergeser menjauhi sisi yang mengalami efusi.
4. Ruang interkostal menonjol.
5. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang terkena.
6. Perkusi meredup diatas efusi pleura.
7. Egofoni diatas paru-paru yang tertekan dekat efusi.
8. Suara nafas berkurang diatas efusi.
9. Fremitus fokal berkurang.
IV. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Radilogik
Pada permulaan didapati menghilangnya sudut kostofrenik. Bila cairan lebih dari 300 ml, akan terlihat cairan dengan permukaan melengkung. Mungkin terdapat pergeseran dimediastinum.
2. Pemeriksaan mikrobiologik (kultur) dengan menggunakan percobaan Rivalta.
3. Biopsi pleura.
V. Penatalaksanaan Pengobatan
Obati penyakit penyebabnya. Bila disebabkan oleh TB, berikan obat-obat anti TB dan kortikosteroid untuk menekan reaksi alergis dan mencegah reaksi perlengketan, selam 3 minggu pertama. Aspirasi cairan pleura dilakukan dalam hal-hal sebagai berikut :
1. Adanya gejal sujektif seperti sakit/nyeri , dispnea, rasa berat dalam dada.
2. Cairan melewati sela iga 2, terutama bila dihemithoraks kanan.
3. Bila suhu tetap/makin tinggi setelah tiga minggu.
4. Bila penyerapan cairan terlambat (lebih dari 8 minggu).
VI. Asuhan Keperawatan
A. Data Pengkajian Klien
1. Aktivitas/istirahat
☺Gejala : Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.
2. Sirkulasi
☺ Tanda : - Takhikardia, frekuensi tidak teratur/disritmia
- S3 atu S4/irama jantung Gallop
- PMI berpindah oleh adanya penyimpangan mediastinal
- Tanda Homman
- Hipertensi/hipotensi
- D V J
3. Integritas EGO
☺ Tanda : ketakutan, gelisah.
4. Makanan/cairan
☺ Tanda : Adanya pemasangan IV vena sentral/infus tekanan.
5. Nyeri/kenyamanan
☺ Gejala (tergantung pada ukuran/area yang terlibat) :
- Nyeri dada unilateral, meningkat karena pernapasan, batuk
- Timbul tiba-tiba gejala sementara batuk atau regangan (pneumotoraks spontan).
- Tajam dan nyeri, menusuk yang diperberat oleh nafas dalam, kemungkinan menyebar keleher, bahu, abdomen
☺ Tanda : - Berhati-hati pada area yangsakit
- Perilaku distraksi dan mengkerutkan wajah.
6. Pernapasan
☺ Gejala : - Kesulitan bernafas/lapar napas.
- Batuk
- Riwayat bedah dada/trauma.
- Penyakit pneumothorak sebelumnya.
☺ Tanda :
- Takhipnea
- Peningkatan kerja napas
- Bunyi napas menurun atau tidak ada pada sisi yang sakit
- Fremitus menurun pada sisi yang sakit
- Pada palpasi gerakan dada tidak sama
- Kulit pucat sianosis, berkeringat.
7. Keamanan
☺ Gejala : Adanya trauma dada. Radiasi/kemoterapi untuk keganasan
8. Penyuluhan/pembelajaran
☺ Gejala : - Riwayat factor resiko keluarga.
- Adanya bedah intratorakal/biopsy paru.
B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan :
- Penurunan ekspansi paru (akumulasi cairan)
- Gangguan muskuluskeletal
- Nyeri/ansietas
- Proses inflamasi
Ditandai dengan :
-Dispnea, takhipnea
- Perubahan kedalaman/kesamaanpernapasan
- Penggunaan otot asesori, pelebaran nasal
- Gangguan pengembangan dada dan sianosis, GDA tidak normal
Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi, klien akan :
- Menunjukkan pola pernapasan normal/efektif dengan GDA dalam rentang
normal
- Bebas sianosis dan tanda/gejala hipoksia.
Intervensi :
1. Mengidentifikasi etiologi/factor pencetus
Rasional : pemahaman penyebab kolaps paru perlu untuk pemasangan selang dada yang tepat dan memilih tindakan teraupetik lain.
2. Evaluasi fungsi pernapasan.
Rasional : distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi akibat stress fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok.
3. Auskultasi bunyi nafas
Rasional : Bunyi nafas dapat menurun atau tak ada pada lobus, segmen paru atau seluruh bagian paru.
4. Kaji fremitus
Rasional : Suara dan taktil fremitus (vibrasi) menurun pada jaringan yang terisi cairan/konsolidasi.
5. Kolaborasi dalam pengkajian seri foto toraks
Rasional : mengawasi kemajuan perbaikan hemathorak dan ekspansi paru.
6. Kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan melalui kanula/masker sesuai indikasi.
Rasional : Alat dalam menurunkan kerja nafas, meningkatkan penghilang distress respirasi dan sianosis sehubungan dengan hipoksemia.
2. Resiko tinggi terhadap henti nafas berhubungan dengan :
- Penyakit saat ini.
- Tergantung pada alat dari luar.
- Kurang pendidikan keamanan/pencegahan.
Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi, klien akan :
- Mengenal kebutuhan/mencari bantuan untuk mencegah komplikasi.
- Pemberi perawatan akan memperbaiki/menghindari lingkungan dan bahaya fisik.
Intervensi :
1. Kaji dengan klien tujuan/fungsi unit drainage dada, catat gambaran keamanan.
Rasional : Informasi tentang bagaimana system bekerja memberikan keyakinan, menurunkan ansietas klien.
2. Pasang kateter torak kedinding dada dan beriukan poanjang selang ekstra sebelum memindahkan atau mengubah posisi klien
Rasional : Mencegah terlepasnya kateter dada atau selang terlipat dan menurunkan nyeri/ketidaknyamanan sehubungan penarikan atau menggerakkan selang.
3. Amankan sisi sambungan selang
Rasional : mencegah terlepasnya selang.
4. Berikan bantalan pada sisi dengan kasa/plester.
Rasional : Melindungi kulit dari iritasi/tekanan.
5. Identifikasi perubahan/situasi yang harus dilaporkan pada perawat.
Rasional : Intervensi tepat waktu dapat mencegah komplikasi serius.
6. Dan lain-lain.
3. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan : Kurang terpajan pada informasi
Ditandai dengan :
- Mengekspresikan masalah, meminta informasi.
- Berulangnya masalah.
Hasil yang diharapkan/criteria evaluasi, klien akan :
- Menyatakan pemahaman penyebab masalah (bila tahu)
- Mengidentifikasi tanda /gejala yang memerlukan evaluasi medik
- Mengikuti program pengobatan dan menunjukkan perubahan pola hidup yang perlu untuk mencegah terulangnya masalah.
Intervensi :
1. Kaji patologi masalah individu.
Rasional : Informssi menurunkan takut karena ketidaktahuan. Memberikan pengetahuan dasar untuk pemahaman kondisi dinamik dan pentingnya intervensi terapetik.
2. Identifikasi kemungkinan kambuh/komplikasi jangka panjang.
Rasional : Berbagai penyakit paru sering dapat meningkatkan insiden
kambuh.
3. Kaji ulang tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medik cepat.
Rasional : Berulangnya penyakit memerlukan intervensi medik untuk
mencegah/menurunkan potensi komplikasi.
4. Kaji ulang praktik kesehatan yang baik.
Rasional : Mempertahankan kesehatan umum meningkatkan
penyembuhan dan dapat mencegah kekambuhan.

ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN


LUKA BAKAR
Pengertian
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh penyebab lain dengan akibat serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik, bahan kimia & radiasi.
Akibat luka bakar umumnya berupa :
• Kematian
• Kontraktur
• Akibat lain
Menurut sebuah survey, penyebab luka bakar di RSCM adalah :
 Api 56 %
 Air mendidih 40 %
 Listrik 3 %
 Kimia 1 %

Kedalaman luka bakar
 Derajat I :
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis.
Tanda : - Kemerahan. Setelah 24 jam timbul gelembung ( bullae ) yang kemudian kulit
terkelupas.
- Kulit sembuh tanpa cacat.

 Derajat II :
Terjadinya kerusakan sebagian dermis ditandai timbulnya bullae. Dalam fase penyenmbuhan akan tampak daerah bintik – bintik biru dari kelenjar sebacea & akar rambut.
Derajat 2 dibagi menjadi :
1. Superficial :Akan sembuh dalam 2 minggu
2. Dalam :Penyembuhan melalui jaringan granulasi tipis & sempit akan ditutup oleh epitel yang berasal dari dasar luka selain dari tepi luka.

 Derajat III :
Kerusakan seluruh lapisan dermis atau > dalam. Tampak epitel terkelupas & daerah putih karena koagulasi protein dermis. Dermis yang terbakar kemudian mongering & menciut (eskar). Bila eskar melingkar, akan menekan arteri, vena & saraf perifer. Yang pertama tertekan biasanya saraf dengan gejala : rasa kesemutan. Sayatan longitudinal lapisan dermis dan tanpa memotong vena akan membebaskan penekanan & tanpa perdarahan yang berarti.
Setelah minggu ke II, eskar mulai lepas karena lesi diperbatasan dengan jaringan sehat, kemudian tampak jaringan granulasi & memerlukan pemotongan “ Skin Graft “.







Perbedaan Derajat 2 Derajat 3
1. Penyebab


2. warna kulit bila epitel lepas

3. Rasa sakit

4. Penyerapan warna

5. Penyembuhan - Suhu lama & kontak sedang


- Merah

+

+

- Superfisial 2 - 3 minggu
- Dalam 3 – 4 minggu *Suhu > tinggi atau kontak lebih lama.

*Putih pucat

*Tidak sakit

*+++

*Melalui jaringan granulasi


Luas Luka Bakar
Perhitungan luas luka bakar berdasarkan “ Rule of Nines “ dari Wallace :
 Kepala, leher : 9 %
 Lengan, tangan : 2 x 9 %
 Paha, betis, kaki : 4 x 9 %
 Dada, perut, punggung, bokong : 4 x 9 %
 Genitalia : 1 %

Anak usia 5 tahun :
 Kepala : 14 %
 Tungkai, kaki : 16 %
 Bagian lain sama dengan dewasa

Bayi usia 1 tahun :
 Kepala, leher : 18 %
 Tungkai, kaki : 14 %
 Bagian lain sama dengan orang dewasa.

Cara perhitungan lain : telapak tangan penderita = 1 %

Pembagian Luka Bakar :
1. Berat / kritis
 Derajat 2 lebih dari 25 %
 Derajat 3 lebih dari 10 % atau terdapat di muka, kaki, tangan.
 Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lemak luas atau fraktur
 Luka bakar akibat listrik.
2. Sedang
 Derajat 2 15 – 25 %
 Derajat 3 kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki, tangan
3. Ringan
 Derajat 2 kurang dari 15 %.



Pertolongan Pertama :
1) Jauhkan dari sumber trauma
 Api dipadamkan
 Kulit yang panas disiram dengan air
 Bahan kimia disiram dengan air mengalir.
 Cara mematikan api :
- Pasien dibaringkan
- Ditutup dengan kain basah atau berguling – guling.
2) Bebaskan jalan nafas, misalnya :
 Buka baju
 Lendir diisap
 Trakheotomi dilakukan bila ada keraguan akan jalan napas.
3) Perbaiki pernapasan ( resusitasi pernapasan )
4) Terbakar di ruangan tertutup, persangkaan keracunan CO, maka diberikan O2 murni.
5) Perbaiki sirkulasi ( infus RL / NaCl )
6) Trauma asam / basa, bilas dengan air mengalir terus – menerus.
7) Baju , alas & penutup luka/ tubuh, diganti dengan yang steril

Tindakan Sebelum RS untuk melindungi luka :
1. Isolasi luka dari sekitarnya
2. Jaga agar luka tidak dehidrasi
3. Jaga agar luka dalam keadaan istirahat.

Gangguan yang segera terjadi :
1) Akibat listrik : Apnea, fibrillasi ventrikel
2) Rasa sakit : Bilas dengan air dingin
3) Keracunan CO : Sakit kepala, muntah – muntah ( berikan O2 murni )
4) Edema luas & mendadak; gangguan sirkulasi terjadi karena :
- Perubahan permeabilitas pembuluh darah. Koloid dengan molekul 300.000 dapat keluar dari pembuluh darah → menurunkan tekanan onkotik → edema
- Potensial membrane sel menurun → Na & air masuk → K keluar sel → peristaltik usus menurun.

TERAPI CAIRAN
 Tujuan : Memperbaiki sirkulasi & mempertaankan keseimbangan cairan
 Indikasi :
• Luka bakar derajat 2 – 3 dan > 25 %
• Tidak dapat minum
• Terapi cairan stop “intake” oral dapat menggantikan parenteral

CARA RESUSITASI :
I. Menurut Evans ( 1952 )
Hari I : BB x % luka bakar x 1 cc elektrolit/ NaCl, atau
BB x % luka bakar x 1 cc koloid 2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %

Hari II : Berat Badan
: - BB x % luka bakar x ½ cc elektrolit/ NaCl
- BB x % luka bakar x ½ cc koloid 2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %
- Monitor urine : ½ - 1 cc/ jam
Hal yang harus diperhatikan :
a. Jenis cairan
b. Permeabilitas akan membaik setela 8 jam pasca traumatic
c. Koloid – setelah permeabilitas pembuluh darah mmebaik, koloid diberi dalam bentuk plasma
d. Penderita dengan persangkaan gangguan sirkulasi datang terlambat / keadaan syok harus ditangani syok hipovolemik.
e. Untuk monitor, pasang :
- Kateter urine
- CVP : Bila CVP +4 atau lebih ( Hati – Hati )
Pemberian Cairan :
1. Jumlah volume cairan merupakan perkiraan
2. Pemberian sesuai hasil monitoring
3. ½ volume diberikan 8 jam pertama sejak trauma
4. ½ volume sisa diberikan 16 jam berikutnya
5. Cairan tubuh yang diperlukan mengatasi syok tidak termasuk perkiraan volume.
Monitoring Sirkulasi :
1. TD normal, pengisian vena, pengisian kapiler, kesadaran
2. Diurese
3. CVP
4. Hb, Ht tiap jam
Bila :
1. Diurese < 1 cc/ KgBB, 2 jam berturut – turut tetesan dipercepat 50 % 2. Diurese > 2 cc/ KgBB, 2 jam berturut – turut tetesan diperlambat 50 %.
3. Hb, Ht bila tidak ada penurunan kecuali pemberian cairan kurang.
4. CVP dipasang maksimal selama 4 hari, bila masih diperlukan ganti CVP baru.
5. Hb 10 gr %. perlu dipersiapkan darah → transfusi

II. Menurut Baxter ( 1962 )
Pemberian cairan menurut Baxter :
Hari I : BB ( Kg ) x 4 cc ( RL )
Hari II : Koloid 500 – 2000 cc + glukosa 5% untuk mempertahankan cairan.
Cairan oral dapat dimulai bila passase usus baik. Keperluan cairan hari III & selanjutnya disesuaikan dengan diurese dan keadaan umum pasien.
Perawatan Luka :
1. Pencucian dengan larutan detergen encer
2. Kulit compang – camping dibuang
3. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc dibiarkan 4. Luka dikeringkan, diolesi dengan mercurochrome atau silver sulfadiazine. 5. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan 6. Pasien dirawat di ruangan steril Perawatan di Ruangan : 1. Perawatan terbuka dengan krim SSD (Silver Sulfadiazine), merupakan obat yang dapat menembus eskar. 2. Mandi 2 hari sekali dengan air mengalir 3. Eskratomi dilakukan bila ada penekanan saraf / pembuluh darah. 4. “Skin Graft” dilakukan setelah mulai ada granulasi Antibiotik :  Disesuaikan dengan epid. Kuman di ruangan.  Pemberian selanjutnya disesuaikan hasil kultur Toxoid – ATS : Diberikan semua pasien 1 cc tiap 2 minggu/ 3 x, selama 5 hari. Antasid → Mengurangi asam lambung Nutrisi → Jumlah kalori + protein ( TKTP ) → Kalori > 60 % dari perhitungan
Reborantin diberikan → Vitamin C, B Compleks, Vitamin A ( 10.000/Mgg ).
Fisioterapi → Dilakukan lebih awal berupa latihan pernafasan & pergerakan otot atau sendi.
Nilai Lab :
1. Pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam → 2 hari I. dan tiap – tiap 2 hari pada 10 hari berikutnya.
2. Fungsi hati & ginjal tiap minggu
3. Elektrolit / hari → I minggu pertama
4. Analisa gas darah bila nafas > 32 x / menit.
5. Kultur jaringan pada hari I, III, VIII.

NURSING PROSES
1. Kaji riwayat keadaan sebelum tiba di RS ( Emergency )
2. Keadaan luas luka bakar, kedalamannya.
3. Vital Sign → TD, N, P
→ Monitoring Cardiac
→ Bunyi jantung
→ Denyut nadi perifer
4. Pemasangan kateter
5. Monitor intake & output
6. Urine output
7. Monitor waktu perdarahan di bawah kulit ( kuku )
8. Pemeriksaan darah astrup ( ? )
9. Pemeriksaan urine spesifik ( pH, glukosa, protein, HB )
10. Kelemahan otot
11. Gambaran EKG
12. Status mental
13. Suhu tubuh, BB, riwayat alergi, imunisasi, riwayat penyakit bedah
14. Keadaan nyeri, kecemasan & tingkah laku.

NURSING DIAGNOSA ( Fase Akut )
 Kerusakan pertukaran gas R/t Keracunan karbon monoksida, cedera inhalasi & obstruksi jalan nafas.
 Tidak efektifnya saluran nafas R/t Edema & efek dari inhalasi asap
 Defisit volume cairan R/t Peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, penurunan tekanan osmotic koloid kapiler, peningkatan kehilangan melalui evaporasi.
 Hipotermi R/t Kehilangan jaringan kulit ( cedera luka bakar )
 Nyeri R/t Kerusakan jaringan & saraf & respon emosi dari luka bakar.
 Resiko tinggi cedera R/t Penurunan perfusi jaringan, respon stress, immobilitas & kehilangan integritas kulit
 Resiko infeksi R/t Cedera luka bakar, respon kerusakan immune, prosedur invasif, immobilitas.
FASE REHABILITASI
1. Perubahan nutrisi ; potensial > dari kebutuhan tubuh R/t Cedera luka bakar.