LAPORAN PENDAHULUAN HAEMOROID By Udin
Asuhan Keperawatan Haemoroid
1. Pengertian
Haemoroid adalah pelebaran vena di dalam fleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik1). Hanya apabila haemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan.
2. Anatomi dan Fisiologi
Kolon merupakan sambungan dari usus halus, dengan panjang kira – kira satu setengah meter. Dimulai pada katup ileosekal. Sekum terletak di daerah iliaka kanan dan menempel pada otot iliopsoas, kemudian kolon naik sebelah kanan lumbal yang disebut ; kolon asendens, lalu dibawah hati berbeluk pada tempat yang disebut fleksura hepatika.
Selanjutnya kolon berjalan melalui tepi daerah epigastrium dan umbilikal sebagai kolon transversal kemudian membelok sebagai fleksura lienalis dan berjalan melalui daerah kiri lumbal sebagai kolon desendens. Di daerah kanan iliaka terdapat belokan yang disebut fleksura sigmoid dan dibentuk kolon sigmoideus dan kemudian masuk ke dalam pervis besar dan menjadi rektum.
Rektum kira – kira sepuluh sentimeter terbawah dari usus besar. Dimulai dari kolon sigmoid dan berakhir pada saluran anal yang kira – kira 3 cm panjangnya. Saluran ini berakhir pada anus yang diapit oleh otot internus dan otot eksternus.
Usus besar menunjukkan empat morfologi lapisan seperti apa yang ditemukan juga pada usus halus yaitu :
a. Lapisan serosa.
Merupakan lapisan paling luar, dibentuk oleh peritoneum. Mesenterium merupakan lipatan peritoneum yang lebar, sehingga memungkinkan usus bergerak lebih leluasa. Mesenterium menyokong pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf mensuplai usus. Fungsi dari peritoneum adalah mencegah pergesekan antara organ – organ yang berdekatan, dengan mengekskresikan cairan serosa, yang berfungsi sebagai pelumas.
b. Lapisan otot longitudinal
Meliputi usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita, yang disebut taenia koli, taenia bersatu pada sigmoid distal sehingga rektum mempunyai selubung otot yang lengkap.
c. Lapisan otot sirkuler
Diantara kedua lapisan otot tersebut, terdapat pembuluh darah dan pembuluh limfe, yang mensuplai usus.
d. Lapisan mukosa
Lapisan paling dalam tidak mempunyai vili atau rugae dan merupakan salah satu perbedaan dengan usus halus.
Usus besar secara klinis, dibagi dalam separuh bagian kanan dan kiri, menurut suplai darahnya. Arteri mesenterika superior memperdarahi separuh bagian kanan, yaitu sekum, kolon asendens dan dua pertiga proksimal kolon transversal. Arteri mesenterika inferior mensuplai separuh bagian kiri yaitu sepertiga distal kolon mendatar (transversum).
Suplai darah lain pada rektum diselenggarakan oleh arterial haemoroidalis yang berasal dari aorta abdominalis dan arteri iliaka interna.
Venous rektum dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior, dan vena haemorhoidalis superior yang menjadi bagian dari sistem porta yang mengalirkan darah ke hati. Vena haemorhoidalis medial dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi sistemik.
Suplai saraf usus besar, dilakukan oleh sistem saraf dengan mengecualikan sfingter eksterna yang diatur oleh sistem volunter. Serabut parasimpatis berjalan melalui nervus vagus, kebagian tengah kolon transversum dan nervus pervikus, yang berasal dari daerah sakral mensuplai bagian distal
Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi, kontraksi dan perangsangan sfingter rektum sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek – efek berlawanan.
Fisiologi kolon dan rektum
Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi kolon yang paling penting adalah absorbsi air dan elektrolit yang sebagian besar dilangsungkan pada kolon bagian kanan, dan fungsi kolon sigmoid sebagai reservoir untuk dehidrasi massa faeces, sampai defekasi berlangsung.
Kolon mengabsorpsi air, sekitar 600 ml/hari dibandingkan dengan 8.000 ml air yang diabsorbsi oleh usus halus. Akan tetapi kapasitas absorbsi usus besar sekitar 2.000 ml/hari. bila jumlah ini dilampaui oleh pengiriman cairan yang berlebihan dari ileum mengakibatkan diare.2)
Berat akhir faeces yang dikeluarkan perhari sekitar 2.000 gram, 75 % diantaranya berupa air dan sisanya terdiri dari residua makanan yang tidak diabsorbsi, bakteri, sel epitel yang mengelupas dan mineral yang tidak diabsorpsi.
Sangat sedikit pencernaan berlangsung dalam usus besar. Sekresi usus besar mengandung banyak mukus, menunjukkan sekresi alkali yang tidak mengandung enzim. Mukus bekerja sebagai pelumas dan pelindung mukosa pada peradangan usus.
3. Penyebab
a. Kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena haemoroidalis
b. Keturunan
c. Kelainan anatomi
d. Peningkatan tekanan intra abdomen, pekerjaan, sex
Lebih banyak pada laki – laki dari pada wanita.
4. Insiden
Kedua jenis haemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35 % penduduk yang berusia lebih dari 25 tahun.3) walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat meyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman.
5. Patofisiologi
Pada daerah rektum terdapat vena hemoroidalis superior, medialis dan inferior. Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka yang merupakan bagian dari sirkulasi sistemik. Terdapat anastomosis antara vena hemoroidalis superior, medialis dan inferior. Tekanan yang cukup tinggi pada kavum abdominalis secara kronis misalnya tumor rektum atau pasien yang selalu konstipasi, sehingga selalu mengedan bila BAK atau pasien hipertrofi prostat, sehingga tekanan di dalam vena porta juga meningkat yang mengakibatkan aliran darah balik pada vena-vena ini yang lambat laun bisa terjadi varises vena pada daerah rektum.
Apabila sudah terjadi varises vena-vena hemoroidalis, konstipasi dapat memperburuk keadaan, dimana faeces yang keras dapat menggores vena hemoroidalis yang membengkak, sehingga apabila keadaan ini terus menerus bisa menimbulkan perlukaan dan perdarahan secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar yang menyebabkan prolapsus.
6. Pembagian
Haemoroid terbagi atas:
a. Haemoroid interna
Adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan di tutupi oleh mukosa. Haemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rectum sebelah bawah.
b. Haemoroid eksterna
Merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus haemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan didalam jaringan di bawah epitel anus
7. Faktor Pencetus
- Konstipasi atau diare.
- Sering mengejan.
- Kongesti pelvis pada kehamilan.
- Pembesaran prostat.
- Fibroma uteri dan tumor rectum.
8. Gambaran Klinis
a. Haemoroid interna.
1.) Derajat satu.
Tidak menonjol melalui anus dan hanya dapat ditemukan dengan protoskopi, lesi biasanya terletak pada posterior kanan dan kiri dan anterior kanan, mengikuti penyebaran cabang-cabang vena hemoridalis superior dan tampak sebagai pembengkakan globular kemerahan.
2.) Derajat dua.
Dapat mengalami prolapsus melalui anus saat defekasi haemoroid ini dapat mengecil secara spontan atau dapat direduksi (dikembalikan ke dalam) secara manual.
3.) Derajat tiga.
Mengalami prolapsus secara permanen (keadaan dimana varises yang keluar tidak dapat masuk kembali) dengan sendirinya tapi harus didorong. Dalam hal ini mungkin saja varises keluar dan harus didorong kembali tanpa perdarahan.
4.) Derajat IV
Akan timbul keadaan akut, dimana varises yang keluar pada saat defekasi tidak dapat didorong masuk kembali hal ini akan menimbulkan rasa sakit. Biasanya ini terdapat trombus yang diikuti infeksi dan kadang-kadang timbul peningkatan rektum.
b. Haemoroid eksterna.
1.) Akut.
Pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan haematoma. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Kadang-kadang perlu membuang thrombus dengan anastesi local atau dapat diobati dengan “kompres duduk” panas dan analgetik.
2.) Kronik atau skintag.
Berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari penyambung dan sedikit pembuluh darah.
9. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan colok dubur.
Diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum. Pada haemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri.
b. Anoskop.
Diperlukan untuk melihat haemoroid interna yang tidak menonjol keluar.
c. Proktosigmoidoskopi.
Untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi.
10. Diagnosis
a. Darah di anus.
b. Prolaps.
c. Perasaan tak nyaman di anus (pruritus anus).
d. Pengeluaran lendir
e. Anemia sekunder.
f. Tampak kelainan khas pada inspeksi.
g. Gambaran khas pada anoskopi/rektoskopi.
11. Diagnosis Banding
a. Perdarahan.
b. Trombosis.
c. Strangulasi.
Haemoroid yang mengalami strangulasi adalah haemoroid yang mengalami prolapsus dimana darah dihalangi oleh spingter ani.
12. Pengobatan
a. Pembedahan pada derajat lanjut.
b. Kompres duduk atau bentuk pemanasan basah lain, dan penggunaan suppositoria.
c. Eksisi bedah dapat dilakukan bila perdarahan menetap, terjadi prolapsus, atau pruritus dan nyeri anus yang tidak dapat diatasi.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
Masalah-masalah yang memerlukan kerjasama dari pasien yang akan menjalani haemorhoidectomy berkaitan dengan deteksi awal dan penanganan akan kemungkinan komplikasi segera setelah masa post operasi. Observasi yang sering dari pembalut dan pengawasan intake dan output serta tanda vital akan mendeteksi adanya komplikasi ini. Kira-kira 10 hari setelah pembedahan, atau penggunaan zat sklerosa, pengelupasan dari jaringan timbul. Perdarahan yang berlebihan mungkin juga timbul pada saat ini. Pasien perlu menyadari kemungkinan ini karena mereka mungkin sudah berada di rumah. Mereka akan dinasehati untuk memberitahu dokter mereka dan mungkin harus datang ke UGD untuk penanganan. Penyembuhan luka mungkin menyebabkan pembentukan jaringan parut dan striktur. Kesulitan dalam mengeluarkan tinja dan nyeri pada defekasi harus dilaporkan pada dokter. Dilatasi atau pembedahan lebih lamjut mungkin diperlukan.
Pada preoperasi, perawat harus terlibat melalui kerjasama dalam mengumpulkan data untuk membuat diagnosis yang tepat. Observasi harus dibuat mengenai tanda dan gejala yang digambarkan sebelumnya, diikuti dengan dokumentasi dari penemuan dan konsultasi dengan dokter.
1. Pengkajian
Pengkajian post operasi terdiri atas observasi dari pembalut akan adanya perdarahan yang berlebihan, menentukan adekuatnya b.a.b, pengkajian nyeri dan tanda infeksi, dan pengawasan pengeluaran dari tinja. Menentukan perasaan pasien dan kaitannya dengan masalah dan perawatan dan juga tingkat pengetahuan dasar dari klien.
Diagnosa keperawatan pada pasien yang menerima perawatan pada gangguan daerah rectal meliputi :
a. Konstipasi berhubungan dengan penahanan dari keinginan untuk b.a.b untuk menghindari nyeri karena haemorhoid atau setelah pembedahan haemorhoid
b. Nyeri berhubungan dengan haemorhoid atau setelah penanganan bedah dan perlukaan jaringan
c. Potensial gangguan integritas kulit (perdarahan) berhubungan dengan iritasi oleh defekasi (internal) atau ruptur hemorrhoid (eksternal).
2. Perencanaan
a. Konstipasi berhubungan dengan penahanan dari keinginan untuk b.a.b untuk menghindari nyeri karena haemorhoid atau setelah pembedahan haemorhoid
Tujuan :
Eliminasi b.a.b pasien normal dengan nyeri minimal
Intervensi dan rasional
1.) Berikan obat nyeri secara teratur setelah pembedahan 24-48 jam.
Rasional :
Pengontrolan nyeri akan membantu mengurangi resiko konstipasi yang mungkin akibat pasien menahan keinginan untuk b.a.b karena nyeri rectal
2.) Anjurkan duduk rendam sekali atau dua kali sehari.
Rasional :
Hal ini menghilangkan rasa tidak nyaman dan menunjang penyembuh-an dengan meningkatkan sirkulasi ke daerah perianal dan mempertahankan hygiene yang baik.
3.) Berikan cincin busa atau donat pada pasien untuk duduk.
Berikan pelunak tinja selama beberapa hari. jika tidak berhasil, selanjutnya berikan minyak enema. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan (6 gelas air perhari).
Rasional :
Mencegah pengerasan tinja yang akan meningkatkan rasa tidak nya-man dengan b.a.b
b. Nyeri berhubungan dengan haemorhoid atau setelah penanganan bedah dan perlukaan jaringan
Tujuan :
Pasien akan mengalami rasa tidak menyenangkan yang minimal
Intervensi dan rasional :
1.) Berikan obat nyeri secara teratur setelah pembedahan 24-48 jam. Jika pasien rawat jalan, ajarkan pasien menggunakan obat nyeri secara teratur sesuai kebutuhan.
Rasional :
Hal ini mengurangi stimulasi nyeri.
2.) Ajarkan pasien untuk menghindari peregangan pada saat b.a.b
Rasional :
Hal ini mencegah penekanan pada daerah perineal atau jaringan rectal yang luka. Penekanan akan menyebabkan nyeri dan mungkin memper-lambat penyembuhan.
3.) Ajarkan pasien menggunakan salep, suppositoria, atau bentuk lain.
Rasional :
Membantu untuk menyusutkan atau menganastesi membran mukosa yang membengkak
4.) Ajarkan pasien mengenai prognosis :
a.) Penyembuhan yang sempurna mungkin memakan waktu beberapa minggu.
b.) Nyeri akan hilang setelah waktunya.
Rasional :
Pengetahuan tentang hasil yang diha-rapkan akan mengurangi ketakutan dan memberikan referensi bagi kemajuan terhadap penyembuhan yang sempurna
c. Potensial gangguan integritas kulit (perdarahan) berhubungan dengan iritasi oleh defekasi (internal) atau ruptur hemorrhoid (eksternal).
Tujuan :
Pasien tidak mengalami perdarahan melalui rectal
Intervensi dan rasional :
1.) Ajarkan pasien dalam program b.a.b
a.) Ajarkan pasien untuk meningkatkan diet intake cairan (1 – 2 quarts) dan serat (buah-buahan dan sayur).
b.) Ajarkan pasien menggunakan pelunak tinja sesuai kebutuhan
c.) Ajarkan pasien menghindari peregangan.
d.) Ajarkan pasien untuk menghindari mengangkat.
Rasional :
Tinja yang keras atau peregangan pada saat b.a.b akan mengiritasi hemorrhoid dan mukosa rectum dan mungkin mengakibatkan perdarahan
2.) Ajarkan pasien untuk mengobservasi perdarahan rectal
Rasional :
Perdarahan pelan, tidak ditangani mungkin akan menyebabkan anemia, khususnya pada pasien tua.
3.) Anjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaan rectal secara teratur.
Rasional :
Haemorhoid internal, tidak bergejala mungkin timbul atau muncul kembali.
4.) Observasi pembalut seringkali setelah pembedahan (setiap 24 jam). Informasikan pasien tentang periode berbahaya 5 hari setelah pembedahan, ketika jaringan mengelupas.
Rasional :
Ini memungkinkan seseorang dapat mendeteksi perdarahan dengan cepat, jika terjadi. Penanganan dini perdarahan mencegah kehilangan darah yang lebih banyak.
3. Pelaksanaan
Inplementasi meliputi pemberian obat nyeri secara teratur dari 24 jam pertama sampai 48 jam setelah pembedahan untuk mengontrol nyeri, menganjurkan duduk rendam untuk menghilangkan rasa tidak nyaman dan menunjang penyembuhan dengan meningkatkan sirkulasi pada daerah perianal, dan memberikan cincin busa atau donat pada pasien untuk duduk untuk meringankan tekanan pada daerah perianal. Ini penting untuk menghindari konstipasi, yang mungkin menyebabkan pasien menahan keinginan untuk b.a.b karena nyeri rectal. Pemberian pelunak tinja dan menganjurkan intake cairan untuk memungkinkan defekasi. Mengajarkan pasien untuk menghindari peregangan selama b.a.b dan gunakan ointment/salep, suppositoria, krim atau bentuk lain untuk membantu menyusutkan atau menganastesi membran mukosa yang membengkak. Intervensi interdependent meliputi monitoring tanda awal ketidakadekuatan penyembuhan seperti perubahan warna dari jaringan yang sehat sebelumnya, perdarahan baru atau perembesan, dan nyeri atau rasa tidak nyaman yang baru atau meningkat.
Perubahan dalam harga diri berhubungan dengan sifat dari keadaan rectal dan menyebabkan rasa malu, hilangnya martabat, atau kebanggaan yang mungkin menyertai pembukaan, pemeriksaan, dan perawatan daerah rectal. Manifestasi mungkin mencakup penurunan kemampuan pasien untuk berdiskusi berbagai aspek perawatan, kemarahan, agitasi, dan mudah tersinggung berhubungan dengan seringnya keluhan nyeri atau ketidaknyamanan.
Implementasi keperawatan meliputi mendengarkan dengan aktif dan menunjukkan pemahaman dan perhatian sambil menganjurkan pasien berdiskusi dalam masalah ini. Memberikan pernyataan seperti “ini adalah masalah yang sulit untuk dibicarakan” mungkin menganjurkan pasien mengungkapkan secara verbal perasaan emosi yang sedang dirasakan. Intervensi yang lain adalah menjamin privasi selama pelaksanaan personal hygiene, pemeriksaan dan perawatan dengan menutup pintu, menarik sampiran di pinggir tempat tidur, atau menempatkan sebuah tanda “Pemeriksaan sedang dilakukan” terakhir bahwa semua keluhan ketidaknyamanan harus dikaji dengan hati-hati.
Karena haemorhoid interna mungkin timbul kembali, program pembelajaran pasien harus dilakukan yang menekankan diet intake cairan (kira-kira 2 qt perhari) dan serat (buah-buahan dan sayuran) penggunaan pelunak tinja sesuai kebutuhan, dan pentingnya menghindari peregangan selama defekasi. Mengajarkan pasien untuk mengawasi adanya perdarahan rectum dan melakukan pemeriksaan rectal secara teratur.
4. Evaluasi
Kriteria hasil atas pencapaian tujuan sebagai berikut :
a. Pasien akan mempunyai jumlah perdarahan sedikit pada postoperasi.
b. Pasien akan mengungkapkan nyeri terkontrol baik dengan obat.
c. Pasien akan mempunyai eliminasi yang adekuat dengan tinja yang lunak.
d. Pasien akan mendiskusikan perasaan tentang masalah dan penanganan.
e. Pasien akan menggambarkan dengan tepat perawatan diri setelah keluar.
DAFTAR PUSTAKA
Arif, Mansyoer, dkk 1995, Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Arthur, C. Guyton, 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Editor Irwati, S. Edisi 9, EGC. Jakarta.
Doenges, E. Marylinn,1999, Rencana Asuhan Keperawatan , Edisi ketiga, EGC. Jakarta.
Engram, Barbara, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, Editor Monica, SKp, EGC. Jakarta.
Price, A. Silvia, Lorraine M. Wilson, Patofisiologi; (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Penerbit Buku Kedokteran), EGC, Jakarta, 1995.
Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong. 1996. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Tucker, Susan Martin, (1998) Standar Perawatan Pasien, Edisi V, EGC. Jakarta.
1. Pengertian
Haemoroid adalah pelebaran vena di dalam fleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik1). Hanya apabila haemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan.
2. Anatomi dan Fisiologi
Kolon merupakan sambungan dari usus halus, dengan panjang kira – kira satu setengah meter. Dimulai pada katup ileosekal. Sekum terletak di daerah iliaka kanan dan menempel pada otot iliopsoas, kemudian kolon naik sebelah kanan lumbal yang disebut ; kolon asendens, lalu dibawah hati berbeluk pada tempat yang disebut fleksura hepatika.
Selanjutnya kolon berjalan melalui tepi daerah epigastrium dan umbilikal sebagai kolon transversal kemudian membelok sebagai fleksura lienalis dan berjalan melalui daerah kiri lumbal sebagai kolon desendens. Di daerah kanan iliaka terdapat belokan yang disebut fleksura sigmoid dan dibentuk kolon sigmoideus dan kemudian masuk ke dalam pervis besar dan menjadi rektum.
Rektum kira – kira sepuluh sentimeter terbawah dari usus besar. Dimulai dari kolon sigmoid dan berakhir pada saluran anal yang kira – kira 3 cm panjangnya. Saluran ini berakhir pada anus yang diapit oleh otot internus dan otot eksternus.
Usus besar menunjukkan empat morfologi lapisan seperti apa yang ditemukan juga pada usus halus yaitu :
a. Lapisan serosa.
Merupakan lapisan paling luar, dibentuk oleh peritoneum. Mesenterium merupakan lipatan peritoneum yang lebar, sehingga memungkinkan usus bergerak lebih leluasa. Mesenterium menyokong pembuluh darah, pembuluh limfe dan saraf mensuplai usus. Fungsi dari peritoneum adalah mencegah pergesekan antara organ – organ yang berdekatan, dengan mengekskresikan cairan serosa, yang berfungsi sebagai pelumas.
b. Lapisan otot longitudinal
Meliputi usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita, yang disebut taenia koli, taenia bersatu pada sigmoid distal sehingga rektum mempunyai selubung otot yang lengkap.
c. Lapisan otot sirkuler
Diantara kedua lapisan otot tersebut, terdapat pembuluh darah dan pembuluh limfe, yang mensuplai usus.
d. Lapisan mukosa
Lapisan paling dalam tidak mempunyai vili atau rugae dan merupakan salah satu perbedaan dengan usus halus.
Usus besar secara klinis, dibagi dalam separuh bagian kanan dan kiri, menurut suplai darahnya. Arteri mesenterika superior memperdarahi separuh bagian kanan, yaitu sekum, kolon asendens dan dua pertiga proksimal kolon transversal. Arteri mesenterika inferior mensuplai separuh bagian kiri yaitu sepertiga distal kolon mendatar (transversum).
Suplai darah lain pada rektum diselenggarakan oleh arterial haemoroidalis yang berasal dari aorta abdominalis dan arteri iliaka interna.
Venous rektum dari kolon dan rektum superior melalui vena mesenterika superior dan inferior, dan vena haemorhoidalis superior yang menjadi bagian dari sistem porta yang mengalirkan darah ke hati. Vena haemorhoidalis medial dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka dan merupakan bagian dari sirkulasi sistemik.
Suplai saraf usus besar, dilakukan oleh sistem saraf dengan mengecualikan sfingter eksterna yang diatur oleh sistem volunter. Serabut parasimpatis berjalan melalui nervus vagus, kebagian tengah kolon transversum dan nervus pervikus, yang berasal dari daerah sakral mensuplai bagian distal
Perangsangan simpatis menyebabkan penghambatan sekresi, kontraksi dan perangsangan sfingter rektum sedangkan perangsangan parasimpatis mempunyai efek – efek berlawanan.
Fisiologi kolon dan rektum
Usus besar mempunyai berbagai fungsi yang semuanya berkaitan dengan proses akhir isi usus. Fungsi kolon yang paling penting adalah absorbsi air dan elektrolit yang sebagian besar dilangsungkan pada kolon bagian kanan, dan fungsi kolon sigmoid sebagai reservoir untuk dehidrasi massa faeces, sampai defekasi berlangsung.
Kolon mengabsorpsi air, sekitar 600 ml/hari dibandingkan dengan 8.000 ml air yang diabsorbsi oleh usus halus. Akan tetapi kapasitas absorbsi usus besar sekitar 2.000 ml/hari. bila jumlah ini dilampaui oleh pengiriman cairan yang berlebihan dari ileum mengakibatkan diare.2)
Berat akhir faeces yang dikeluarkan perhari sekitar 2.000 gram, 75 % diantaranya berupa air dan sisanya terdiri dari residua makanan yang tidak diabsorbsi, bakteri, sel epitel yang mengelupas dan mineral yang tidak diabsorpsi.
Sangat sedikit pencernaan berlangsung dalam usus besar. Sekresi usus besar mengandung banyak mukus, menunjukkan sekresi alkali yang tidak mengandung enzim. Mukus bekerja sebagai pelumas dan pelindung mukosa pada peradangan usus.
3. Penyebab
a. Kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik dari vena haemoroidalis
b. Keturunan
c. Kelainan anatomi
d. Peningkatan tekanan intra abdomen, pekerjaan, sex
Lebih banyak pada laki – laki dari pada wanita.
4. Insiden
Kedua jenis haemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35 % penduduk yang berusia lebih dari 25 tahun.3) walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat meyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman.
5. Patofisiologi
Pada daerah rektum terdapat vena hemoroidalis superior, medialis dan inferior. Vena hemoroidalis media dan inferior mengalirkan darah ke vena iliaka yang merupakan bagian dari sirkulasi sistemik. Terdapat anastomosis antara vena hemoroidalis superior, medialis dan inferior. Tekanan yang cukup tinggi pada kavum abdominalis secara kronis misalnya tumor rektum atau pasien yang selalu konstipasi, sehingga selalu mengedan bila BAK atau pasien hipertrofi prostat, sehingga tekanan di dalam vena porta juga meningkat yang mengakibatkan aliran darah balik pada vena-vena ini yang lambat laun bisa terjadi varises vena pada daerah rektum.
Apabila sudah terjadi varises vena-vena hemoroidalis, konstipasi dapat memperburuk keadaan, dimana faeces yang keras dapat menggores vena hemoroidalis yang membengkak, sehingga apabila keadaan ini terus menerus bisa menimbulkan perlukaan dan perdarahan secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar yang menyebabkan prolapsus.
6. Pembagian
Haemoroid terbagi atas:
a. Haemoroid interna
Adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas garis mukokutan dan di tutupi oleh mukosa. Haemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rectum sebelah bawah.
b. Haemoroid eksterna
Merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus haemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan didalam jaringan di bawah epitel anus
7. Faktor Pencetus
- Konstipasi atau diare.
- Sering mengejan.
- Kongesti pelvis pada kehamilan.
- Pembesaran prostat.
- Fibroma uteri dan tumor rectum.
8. Gambaran Klinis
a. Haemoroid interna.
1.) Derajat satu.
Tidak menonjol melalui anus dan hanya dapat ditemukan dengan protoskopi, lesi biasanya terletak pada posterior kanan dan kiri dan anterior kanan, mengikuti penyebaran cabang-cabang vena hemoridalis superior dan tampak sebagai pembengkakan globular kemerahan.
2.) Derajat dua.
Dapat mengalami prolapsus melalui anus saat defekasi haemoroid ini dapat mengecil secara spontan atau dapat direduksi (dikembalikan ke dalam) secara manual.
3.) Derajat tiga.
Mengalami prolapsus secara permanen (keadaan dimana varises yang keluar tidak dapat masuk kembali) dengan sendirinya tapi harus didorong. Dalam hal ini mungkin saja varises keluar dan harus didorong kembali tanpa perdarahan.
4.) Derajat IV
Akan timbul keadaan akut, dimana varises yang keluar pada saat defekasi tidak dapat didorong masuk kembali hal ini akan menimbulkan rasa sakit. Biasanya ini terdapat trombus yang diikuti infeksi dan kadang-kadang timbul peningkatan rektum.
b. Haemoroid eksterna.
1.) Akut.
Pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan haematoma. Bentuk ini sering sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Kadang-kadang perlu membuang thrombus dengan anastesi local atau dapat diobati dengan “kompres duduk” panas dan analgetik.
2.) Kronik atau skintag.
Berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari penyambung dan sedikit pembuluh darah.
9. Pemeriksaan
a. Pemeriksaan colok dubur.
Diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rectum. Pada haemoroid interna tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi dan biasanya tidak nyeri.
b. Anoskop.
Diperlukan untuk melihat haemoroid interna yang tidak menonjol keluar.
c. Proktosigmoidoskopi.
Untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi.
10. Diagnosis
a. Darah di anus.
b. Prolaps.
c. Perasaan tak nyaman di anus (pruritus anus).
d. Pengeluaran lendir
e. Anemia sekunder.
f. Tampak kelainan khas pada inspeksi.
g. Gambaran khas pada anoskopi/rektoskopi.
11. Diagnosis Banding
a. Perdarahan.
b. Trombosis.
c. Strangulasi.
Haemoroid yang mengalami strangulasi adalah haemoroid yang mengalami prolapsus dimana darah dihalangi oleh spingter ani.
12. Pengobatan
a. Pembedahan pada derajat lanjut.
b. Kompres duduk atau bentuk pemanasan basah lain, dan penggunaan suppositoria.
c. Eksisi bedah dapat dilakukan bila perdarahan menetap, terjadi prolapsus, atau pruritus dan nyeri anus yang tidak dapat diatasi.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
Masalah-masalah yang memerlukan kerjasama dari pasien yang akan menjalani haemorhoidectomy berkaitan dengan deteksi awal dan penanganan akan kemungkinan komplikasi segera setelah masa post operasi. Observasi yang sering dari pembalut dan pengawasan intake dan output serta tanda vital akan mendeteksi adanya komplikasi ini. Kira-kira 10 hari setelah pembedahan, atau penggunaan zat sklerosa, pengelupasan dari jaringan timbul. Perdarahan yang berlebihan mungkin juga timbul pada saat ini. Pasien perlu menyadari kemungkinan ini karena mereka mungkin sudah berada di rumah. Mereka akan dinasehati untuk memberitahu dokter mereka dan mungkin harus datang ke UGD untuk penanganan. Penyembuhan luka mungkin menyebabkan pembentukan jaringan parut dan striktur. Kesulitan dalam mengeluarkan tinja dan nyeri pada defekasi harus dilaporkan pada dokter. Dilatasi atau pembedahan lebih lamjut mungkin diperlukan.
Pada preoperasi, perawat harus terlibat melalui kerjasama dalam mengumpulkan data untuk membuat diagnosis yang tepat. Observasi harus dibuat mengenai tanda dan gejala yang digambarkan sebelumnya, diikuti dengan dokumentasi dari penemuan dan konsultasi dengan dokter.
1. Pengkajian
Pengkajian post operasi terdiri atas observasi dari pembalut akan adanya perdarahan yang berlebihan, menentukan adekuatnya b.a.b, pengkajian nyeri dan tanda infeksi, dan pengawasan pengeluaran dari tinja. Menentukan perasaan pasien dan kaitannya dengan masalah dan perawatan dan juga tingkat pengetahuan dasar dari klien.
Diagnosa keperawatan pada pasien yang menerima perawatan pada gangguan daerah rectal meliputi :
a. Konstipasi berhubungan dengan penahanan dari keinginan untuk b.a.b untuk menghindari nyeri karena haemorhoid atau setelah pembedahan haemorhoid
b. Nyeri berhubungan dengan haemorhoid atau setelah penanganan bedah dan perlukaan jaringan
c. Potensial gangguan integritas kulit (perdarahan) berhubungan dengan iritasi oleh defekasi (internal) atau ruptur hemorrhoid (eksternal).
2. Perencanaan
a. Konstipasi berhubungan dengan penahanan dari keinginan untuk b.a.b untuk menghindari nyeri karena haemorhoid atau setelah pembedahan haemorhoid
Tujuan :
Eliminasi b.a.b pasien normal dengan nyeri minimal
Intervensi dan rasional
1.) Berikan obat nyeri secara teratur setelah pembedahan 24-48 jam.
Rasional :
Pengontrolan nyeri akan membantu mengurangi resiko konstipasi yang mungkin akibat pasien menahan keinginan untuk b.a.b karena nyeri rectal
2.) Anjurkan duduk rendam sekali atau dua kali sehari.
Rasional :
Hal ini menghilangkan rasa tidak nyaman dan menunjang penyembuh-an dengan meningkatkan sirkulasi ke daerah perianal dan mempertahankan hygiene yang baik.
3.) Berikan cincin busa atau donat pada pasien untuk duduk.
Berikan pelunak tinja selama beberapa hari. jika tidak berhasil, selanjutnya berikan minyak enema. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake cairan (6 gelas air perhari).
Rasional :
Mencegah pengerasan tinja yang akan meningkatkan rasa tidak nya-man dengan b.a.b
b. Nyeri berhubungan dengan haemorhoid atau setelah penanganan bedah dan perlukaan jaringan
Tujuan :
Pasien akan mengalami rasa tidak menyenangkan yang minimal
Intervensi dan rasional :
1.) Berikan obat nyeri secara teratur setelah pembedahan 24-48 jam. Jika pasien rawat jalan, ajarkan pasien menggunakan obat nyeri secara teratur sesuai kebutuhan.
Rasional :
Hal ini mengurangi stimulasi nyeri.
2.) Ajarkan pasien untuk menghindari peregangan pada saat b.a.b
Rasional :
Hal ini mencegah penekanan pada daerah perineal atau jaringan rectal yang luka. Penekanan akan menyebabkan nyeri dan mungkin memper-lambat penyembuhan.
3.) Ajarkan pasien menggunakan salep, suppositoria, atau bentuk lain.
Rasional :
Membantu untuk menyusutkan atau menganastesi membran mukosa yang membengkak
4.) Ajarkan pasien mengenai prognosis :
a.) Penyembuhan yang sempurna mungkin memakan waktu beberapa minggu.
b.) Nyeri akan hilang setelah waktunya.
Rasional :
Pengetahuan tentang hasil yang diha-rapkan akan mengurangi ketakutan dan memberikan referensi bagi kemajuan terhadap penyembuhan yang sempurna
c. Potensial gangguan integritas kulit (perdarahan) berhubungan dengan iritasi oleh defekasi (internal) atau ruptur hemorrhoid (eksternal).
Tujuan :
Pasien tidak mengalami perdarahan melalui rectal
Intervensi dan rasional :
1.) Ajarkan pasien dalam program b.a.b
a.) Ajarkan pasien untuk meningkatkan diet intake cairan (1 – 2 quarts) dan serat (buah-buahan dan sayur).
b.) Ajarkan pasien menggunakan pelunak tinja sesuai kebutuhan
c.) Ajarkan pasien menghindari peregangan.
d.) Ajarkan pasien untuk menghindari mengangkat.
Rasional :
Tinja yang keras atau peregangan pada saat b.a.b akan mengiritasi hemorrhoid dan mukosa rectum dan mungkin mengakibatkan perdarahan
2.) Ajarkan pasien untuk mengobservasi perdarahan rectal
Rasional :
Perdarahan pelan, tidak ditangani mungkin akan menyebabkan anemia, khususnya pada pasien tua.
3.) Anjurkan pasien untuk melakukan pemeriksaan rectal secara teratur.
Rasional :
Haemorhoid internal, tidak bergejala mungkin timbul atau muncul kembali.
4.) Observasi pembalut seringkali setelah pembedahan (setiap 24 jam). Informasikan pasien tentang periode berbahaya 5 hari setelah pembedahan, ketika jaringan mengelupas.
Rasional :
Ini memungkinkan seseorang dapat mendeteksi perdarahan dengan cepat, jika terjadi. Penanganan dini perdarahan mencegah kehilangan darah yang lebih banyak.
3. Pelaksanaan
Inplementasi meliputi pemberian obat nyeri secara teratur dari 24 jam pertama sampai 48 jam setelah pembedahan untuk mengontrol nyeri, menganjurkan duduk rendam untuk menghilangkan rasa tidak nyaman dan menunjang penyembuhan dengan meningkatkan sirkulasi pada daerah perianal, dan memberikan cincin busa atau donat pada pasien untuk duduk untuk meringankan tekanan pada daerah perianal. Ini penting untuk menghindari konstipasi, yang mungkin menyebabkan pasien menahan keinginan untuk b.a.b karena nyeri rectal. Pemberian pelunak tinja dan menganjurkan intake cairan untuk memungkinkan defekasi. Mengajarkan pasien untuk menghindari peregangan selama b.a.b dan gunakan ointment/salep, suppositoria, krim atau bentuk lain untuk membantu menyusutkan atau menganastesi membran mukosa yang membengkak. Intervensi interdependent meliputi monitoring tanda awal ketidakadekuatan penyembuhan seperti perubahan warna dari jaringan yang sehat sebelumnya, perdarahan baru atau perembesan, dan nyeri atau rasa tidak nyaman yang baru atau meningkat.
Perubahan dalam harga diri berhubungan dengan sifat dari keadaan rectal dan menyebabkan rasa malu, hilangnya martabat, atau kebanggaan yang mungkin menyertai pembukaan, pemeriksaan, dan perawatan daerah rectal. Manifestasi mungkin mencakup penurunan kemampuan pasien untuk berdiskusi berbagai aspek perawatan, kemarahan, agitasi, dan mudah tersinggung berhubungan dengan seringnya keluhan nyeri atau ketidaknyamanan.
Implementasi keperawatan meliputi mendengarkan dengan aktif dan menunjukkan pemahaman dan perhatian sambil menganjurkan pasien berdiskusi dalam masalah ini. Memberikan pernyataan seperti “ini adalah masalah yang sulit untuk dibicarakan” mungkin menganjurkan pasien mengungkapkan secara verbal perasaan emosi yang sedang dirasakan. Intervensi yang lain adalah menjamin privasi selama pelaksanaan personal hygiene, pemeriksaan dan perawatan dengan menutup pintu, menarik sampiran di pinggir tempat tidur, atau menempatkan sebuah tanda “Pemeriksaan sedang dilakukan” terakhir bahwa semua keluhan ketidaknyamanan harus dikaji dengan hati-hati.
Karena haemorhoid interna mungkin timbul kembali, program pembelajaran pasien harus dilakukan yang menekankan diet intake cairan (kira-kira 2 qt perhari) dan serat (buah-buahan dan sayuran) penggunaan pelunak tinja sesuai kebutuhan, dan pentingnya menghindari peregangan selama defekasi. Mengajarkan pasien untuk mengawasi adanya perdarahan rectum dan melakukan pemeriksaan rectal secara teratur.
4. Evaluasi
Kriteria hasil atas pencapaian tujuan sebagai berikut :
a. Pasien akan mempunyai jumlah perdarahan sedikit pada postoperasi.
b. Pasien akan mengungkapkan nyeri terkontrol baik dengan obat.
c. Pasien akan mempunyai eliminasi yang adekuat dengan tinja yang lunak.
d. Pasien akan mendiskusikan perasaan tentang masalah dan penanganan.
e. Pasien akan menggambarkan dengan tepat perawatan diri setelah keluar.
DAFTAR PUSTAKA
Arif, Mansyoer, dkk 1995, Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3, Balai Penerbit FKUI, Jakarta.
Arthur, C. Guyton, 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Editor Irwati, S. Edisi 9, EGC. Jakarta.
Doenges, E. Marylinn,1999, Rencana Asuhan Keperawatan , Edisi ketiga, EGC. Jakarta.
Engram, Barbara, 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, Volume 3, Editor Monica, SKp, EGC. Jakarta.
Price, A. Silvia, Lorraine M. Wilson, Patofisiologi; (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 4, Penerbit Buku Kedokteran), EGC, Jakarta, 1995.
Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong. 1996. Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.
Tucker, Susan Martin, (1998) Standar Perawatan Pasien, Edisi V, EGC. Jakarta.
Langganan:
Postingan (Atom)
