LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN


LUKA BAKAR
Pengertian
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh api, dan oleh penyebab lain dengan akibat serangan. Dapat juga disebabkan oleh air panas, listrik, bahan kimia & radiasi.
Akibat luka bakar umumnya berupa :
• Kematian
• Kontraktur
• Akibat lain
Menurut sebuah survey, penyebab luka bakar di RSCM adalah :
 Api 56 %
 Air mendidih 40 %
 Listrik 3 %
 Kimia 1 %

Kedalaman luka bakar
 Derajat I :
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis.
Tanda : - Kemerahan. Setelah 24 jam timbul gelembung ( bullae ) yang kemudian kulit
terkelupas.
- Kulit sembuh tanpa cacat.

 Derajat II :
Terjadinya kerusakan sebagian dermis ditandai timbulnya bullae. Dalam fase penyenmbuhan akan tampak daerah bintik – bintik biru dari kelenjar sebacea & akar rambut.
Derajat 2 dibagi menjadi :
1. Superficial :Akan sembuh dalam 2 minggu
2. Dalam :Penyembuhan melalui jaringan granulasi tipis & sempit akan ditutup oleh epitel yang berasal dari dasar luka selain dari tepi luka.

 Derajat III :
Kerusakan seluruh lapisan dermis atau > dalam. Tampak epitel terkelupas & daerah putih karena koagulasi protein dermis. Dermis yang terbakar kemudian mongering & menciut (eskar). Bila eskar melingkar, akan menekan arteri, vena & saraf perifer. Yang pertama tertekan biasanya saraf dengan gejala : rasa kesemutan. Sayatan longitudinal lapisan dermis dan tanpa memotong vena akan membebaskan penekanan & tanpa perdarahan yang berarti.
Setelah minggu ke II, eskar mulai lepas karena lesi diperbatasan dengan jaringan sehat, kemudian tampak jaringan granulasi & memerlukan pemotongan “ Skin Graft “.







Perbedaan Derajat 2 Derajat 3
1. Penyebab


2. warna kulit bila epitel lepas

3. Rasa sakit

4. Penyerapan warna

5. Penyembuhan - Suhu lama & kontak sedang


- Merah

+

+

- Superfisial 2 - 3 minggu
- Dalam 3 – 4 minggu *Suhu > tinggi atau kontak lebih lama.

*Putih pucat

*Tidak sakit

*+++

*Melalui jaringan granulasi


Luas Luka Bakar
Perhitungan luas luka bakar berdasarkan “ Rule of Nines “ dari Wallace :
 Kepala, leher : 9 %
 Lengan, tangan : 2 x 9 %
 Paha, betis, kaki : 4 x 9 %
 Dada, perut, punggung, bokong : 4 x 9 %
 Genitalia : 1 %

Anak usia 5 tahun :
 Kepala : 14 %
 Tungkai, kaki : 16 %
 Bagian lain sama dengan dewasa

Bayi usia 1 tahun :
 Kepala, leher : 18 %
 Tungkai, kaki : 14 %
 Bagian lain sama dengan orang dewasa.

Cara perhitungan lain : telapak tangan penderita = 1 %

Pembagian Luka Bakar :
1. Berat / kritis
 Derajat 2 lebih dari 25 %
 Derajat 3 lebih dari 10 % atau terdapat di muka, kaki, tangan.
 Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lemak luas atau fraktur
 Luka bakar akibat listrik.
2. Sedang
 Derajat 2 15 – 25 %
 Derajat 3 kurang dari 10 %, kecuali muka, kaki, tangan
3. Ringan
 Derajat 2 kurang dari 15 %.



Pertolongan Pertama :
1) Jauhkan dari sumber trauma
 Api dipadamkan
 Kulit yang panas disiram dengan air
 Bahan kimia disiram dengan air mengalir.
 Cara mematikan api :
- Pasien dibaringkan
- Ditutup dengan kain basah atau berguling – guling.
2) Bebaskan jalan nafas, misalnya :
 Buka baju
 Lendir diisap
 Trakheotomi dilakukan bila ada keraguan akan jalan napas.
3) Perbaiki pernapasan ( resusitasi pernapasan )
4) Terbakar di ruangan tertutup, persangkaan keracunan CO, maka diberikan O2 murni.
5) Perbaiki sirkulasi ( infus RL / NaCl )
6) Trauma asam / basa, bilas dengan air mengalir terus – menerus.
7) Baju , alas & penutup luka/ tubuh, diganti dengan yang steril

Tindakan Sebelum RS untuk melindungi luka :
1. Isolasi luka dari sekitarnya
2. Jaga agar luka tidak dehidrasi
3. Jaga agar luka dalam keadaan istirahat.

Gangguan yang segera terjadi :
1) Akibat listrik : Apnea, fibrillasi ventrikel
2) Rasa sakit : Bilas dengan air dingin
3) Keracunan CO : Sakit kepala, muntah – muntah ( berikan O2 murni )
4) Edema luas & mendadak; gangguan sirkulasi terjadi karena :
- Perubahan permeabilitas pembuluh darah. Koloid dengan molekul 300.000 dapat keluar dari pembuluh darah → menurunkan tekanan onkotik → edema
- Potensial membrane sel menurun → Na & air masuk → K keluar sel → peristaltik usus menurun.

TERAPI CAIRAN
 Tujuan : Memperbaiki sirkulasi & mempertaankan keseimbangan cairan
 Indikasi :
• Luka bakar derajat 2 – 3 dan > 25 %
• Tidak dapat minum
• Terapi cairan stop “intake” oral dapat menggantikan parenteral

CARA RESUSITASI :
I. Menurut Evans ( 1952 )
Hari I : BB x % luka bakar x 1 cc elektrolit/ NaCl, atau
BB x % luka bakar x 1 cc koloid 2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %

Hari II : Berat Badan
: - BB x % luka bakar x ½ cc elektrolit/ NaCl
- BB x % luka bakar x ½ cc koloid 2000 cc/ glukosa 5 % - 10 %
- Monitor urine : ½ - 1 cc/ jam
Hal yang harus diperhatikan :
a. Jenis cairan
b. Permeabilitas akan membaik setela 8 jam pasca traumatic
c. Koloid – setelah permeabilitas pembuluh darah mmebaik, koloid diberi dalam bentuk plasma
d. Penderita dengan persangkaan gangguan sirkulasi datang terlambat / keadaan syok harus ditangani syok hipovolemik.
e. Untuk monitor, pasang :
- Kateter urine
- CVP : Bila CVP +4 atau lebih ( Hati – Hati )
Pemberian Cairan :
1. Jumlah volume cairan merupakan perkiraan
2. Pemberian sesuai hasil monitoring
3. ½ volume diberikan 8 jam pertama sejak trauma
4. ½ volume sisa diberikan 16 jam berikutnya
5. Cairan tubuh yang diperlukan mengatasi syok tidak termasuk perkiraan volume.
Monitoring Sirkulasi :
1. TD normal, pengisian vena, pengisian kapiler, kesadaran
2. Diurese
3. CVP
4. Hb, Ht tiap jam
Bila :
1. Diurese < 1 cc/ KgBB, 2 jam berturut – turut tetesan dipercepat 50 % 2. Diurese > 2 cc/ KgBB, 2 jam berturut – turut tetesan diperlambat 50 %.
3. Hb, Ht bila tidak ada penurunan kecuali pemberian cairan kurang.
4. CVP dipasang maksimal selama 4 hari, bila masih diperlukan ganti CVP baru.
5. Hb 10 gr %. perlu dipersiapkan darah → transfusi

II. Menurut Baxter ( 1962 )
Pemberian cairan menurut Baxter :
Hari I : BB ( Kg ) x 4 cc ( RL )
Hari II : Koloid 500 – 2000 cc + glukosa 5% untuk mempertahankan cairan.
Cairan oral dapat dimulai bila passase usus baik. Keperluan cairan hari III & selanjutnya disesuaikan dengan diurese dan keadaan umum pasien.
Perawatan Luka :
1. Pencucian dengan larutan detergen encer
2. Kulit compang – camping dibuang
3. Bila luka utuh > 5 cm cairan dihisap, < 5 cc dibiarkan 4. Luka dikeringkan, diolesi dengan mercurochrome atau silver sulfadiazine. 5. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan 6. Pasien dirawat di ruangan steril Perawatan di Ruangan : 1. Perawatan terbuka dengan krim SSD (Silver Sulfadiazine), merupakan obat yang dapat menembus eskar. 2. Mandi 2 hari sekali dengan air mengalir 3. Eskratomi dilakukan bila ada penekanan saraf / pembuluh darah. 4. “Skin Graft” dilakukan setelah mulai ada granulasi Antibiotik :  Disesuaikan dengan epid. Kuman di ruangan.  Pemberian selanjutnya disesuaikan hasil kultur Toxoid – ATS : Diberikan semua pasien 1 cc tiap 2 minggu/ 3 x, selama 5 hari. Antasid → Mengurangi asam lambung Nutrisi → Jumlah kalori + protein ( TKTP ) → Kalori > 60 % dari perhitungan
Reborantin diberikan → Vitamin C, B Compleks, Vitamin A ( 10.000/Mgg ).
Fisioterapi → Dilakukan lebih awal berupa latihan pernafasan & pergerakan otot atau sendi.
Nilai Lab :
1. Pemeriksaan Hb, Ht tiap 8 jam → 2 hari I. dan tiap – tiap 2 hari pada 10 hari berikutnya.
2. Fungsi hati & ginjal tiap minggu
3. Elektrolit / hari → I minggu pertama
4. Analisa gas darah bila nafas > 32 x / menit.
5. Kultur jaringan pada hari I, III, VIII.

NURSING PROSES
1. Kaji riwayat keadaan sebelum tiba di RS ( Emergency )
2. Keadaan luas luka bakar, kedalamannya.
3. Vital Sign → TD, N, P
→ Monitoring Cardiac
→ Bunyi jantung
→ Denyut nadi perifer
4. Pemasangan kateter
5. Monitor intake & output
6. Urine output
7. Monitor waktu perdarahan di bawah kulit ( kuku )
8. Pemeriksaan darah astrup ( ? )
9. Pemeriksaan urine spesifik ( pH, glukosa, protein, HB )
10. Kelemahan otot
11. Gambaran EKG
12. Status mental
13. Suhu tubuh, BB, riwayat alergi, imunisasi, riwayat penyakit bedah
14. Keadaan nyeri, kecemasan & tingkah laku.

NURSING DIAGNOSA ( Fase Akut )
 Kerusakan pertukaran gas R/t Keracunan karbon monoksida, cedera inhalasi & obstruksi jalan nafas.
 Tidak efektifnya saluran nafas R/t Edema & efek dari inhalasi asap
 Defisit volume cairan R/t Peningkatan permeabilitas kapiler, peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, penurunan tekanan osmotic koloid kapiler, peningkatan kehilangan melalui evaporasi.
 Hipotermi R/t Kehilangan jaringan kulit ( cedera luka bakar )
 Nyeri R/t Kerusakan jaringan & saraf & respon emosi dari luka bakar.
 Resiko tinggi cedera R/t Penurunan perfusi jaringan, respon stress, immobilitas & kehilangan integritas kulit
 Resiko infeksi R/t Cedera luka bakar, respon kerusakan immune, prosedur invasif, immobilitas.
FASE REHABILITASI
1. Perubahan nutrisi ; potensial > dari kebutuhan tubuh R/t Cedera luka bakar.